Obec Vydrník 
							Vydrník č.55 
							059 14 

Vo Vydrníku, dňa...........................

VEC: Žiadosť o pripojenie nehnuteľnosti na verejnú kanalizáciu za účelom odvádzania a čistenia odpadových vôd 
1. Žiadateľ
Meno priezvisko/ obchodné meno.............................................................................................................
Adresa trvalého pobytu  ..........................................................................................................................
Tel. kontakt/ email ..................................................................................................................................
2. Platca poplatku za odvádzanie a čistenie odpadových vôd: 
Meno priezvisko/ obchodné meno.............................................................................................................
Adresa trvalého pobytu  ..........................................................................................................................
Tel. kontakt/ email ..................................................................................................................................
3. Adresa a popis nehnuteľnosti, pre ktorú žiada žiadateľ zriadenie kanalizačnej prípojky: 
Súpisné číslo domu: ................................         Číslo parcely: .....................................................
List vlastníctva: .......................................
Pre účely: rodinný dom – novostavba *, stavebný pozemok, iný objekt: ........................................
Zdroj vody: vlastný zdroj vody (studňa)     áno – nie *

4. Prílohy predkladané k žiadosti:
1. list vlastníctva                                                                                                               		□
2. kópia katastrálnej mapy               								□                                                                                                          
3. situácia umiestnenia stavby + návrh napojenia						□

–––––––––––––––––––––––––-
                       Podpis žiadateľa  

*nehodiace sa škrtnite